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                2019版慢乙肝防治指南更新要点

                发布:2019-09-03 | 来源:《国际肝病》编辑部 | 浏览:14111

                新版指南更新要点


                流行病学及自然史数据的更新

                新版指南中加入了新的流行病学资料NBA押注平台|APP-官方下载,在预防上强调了低体重儿的免疫接种策略,更重要的变化是在自然史方面。在自然史中NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,对于免疫耐受期或者慢性HBV感染状态NBA押注平台|APP-官方下载,将病毒的Cut off值(诊断界值)提高到2×108 IU/mL,临床诊断的名字从原来的携带者更名为携带状态NBA押注平台|APP-官方下载,无论是慢性HBV携带状态或者是非活动性HBsAg携带状态NBA押注平台|APP-官方下载,都不叫携带者NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,因为状态是不稳定是随时可以变化的NBA押注平台|APP-官方下载,更强调随访监测NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。

                慢乙肝患者治疗适应证扩大

                新版中国慢乙肝防治指南优先推荐的核苷(酸)类似物药物:恩替卡韦(ETV)NBA押注平台|APP-官方下载,富马酸替诺福韦酯(TDF)NBA押注平台|APP-官方下载、丙酚替诺福韦(TAF)NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。拉米夫定和阿德福韦酯不推荐使用,替比夫定在母婴阻断及特殊情况下(如肾功能损害患者)推荐使用NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,但一般的初治患者不推荐使用。由于药物可及性已不是问题NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,因此新版指南放宽了抗病毒治疗适应证NBA押注平台|APP-官方下载。目前世界卫生组织(WHO)提出NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,病毒性肝炎需要降低发病率和病死率NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,降低病死率就需要及早干预NBA押注平台|APP-官方下载。

                新版指南放宽的适应证:对所有乙肝病毒DNA阳性NBA押注平台|APP-官方下载、转氨酶升高的患者NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,排除其他原因导致的转氨酶升高NBA押注平台|APP-官方下载,建议抗病毒治疗;肝组织活检有明确肝组织坏死纤维化的患者及30岁以上、有肝硬化肝癌家族史NBA押注平台|APP-官方下载、乙肝病毒DNA阳性NBA押注平台|APP-官方下载、转氨酶正常的人群建议抗病毒治疗NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载;③30岁以上NBA押注平台|APP-官方下载,没有肝硬化肝癌家族史NBA押注平台|APP-官方下载,转氨酶正常的人群NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,建议寻找证据治疗NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,所谓寻找证据治疗就是可进行无创肝纤维化检测评估或者肝组织学检测来决定是否治疗。

                主张肝硬化患者治疗更积极

                对肝硬化的人群,新版指南中治疗适应证也有很大变化NBA押注平台|APP-官方下载。在2015版指南中NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,对代偿性肝硬化与失代偿肝硬化都是一视同仁NBA押注平台|APP-官方下载,只要病毒阳性就建议治疗,也是非?NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载;奶?。新版指南对代偿性肝硬化NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,只要病毒阳性都建议治疗,推荐采用HBV DNA高敏检测试剂进行检测NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,只要病毒阳性无论转氨酶什么情况都建议治疗NBA押注平台|APP-官方下载。对失代偿性肝硬化,只要表面抗原阳性的失代偿性肝硬化就建议治疗NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,这与美国指南类似NBA押注平台|APP-官方下载,美国指南已经在上一版就把表面抗原阳性的失代偿性肝硬化建议治疗纳入推荐意见NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。对失代偿性肝硬化我们更积极干预。对于肝衰竭患者,原来是急性NBA押注平台|APP-官方下载、亚急性NBA押注平台|APP-官方下载、慢加急性NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,新版指南增加了慢性肝衰竭NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,只要HBsAg是阳性就建议治疗NBA押注平台|APP-官方下载。

                增加经治人群联合治疗数据

                在治疗策略方面NBA押注平台|APP-官方下载,核苷(酸)类似物经治人群联合干扰素治疗进一步提高疗效NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,包括干扰素的治疗长期随访能够进一步降低肿瘤的风险,尽管没有后推荐意见,但在新版指南中会把这些文献数据展示给大家NBA押注平台|APP-官方下载。因为指南实际是导向NBA押注平台|APP-官方下载,希望大家在这方面进行积极的探索NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,追求临床治愈理念NBA押注平台|APP-官方下载,明确母婴阻断适应证NBA押注平台|APP-官方下载。

                另外在孕产妇的用药策略方面,新版指南的更新也比较大。

                抗病毒治疗适应证选择中NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,抗病毒治疗的Cut off值NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,由原来2×106 IU/mL变成2×105 IU/mL NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。也就是说NBA押注平台|APP-官方下载,孕产妇如果病毒载量在2×105 IU/mLNBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,在24-28周建议抗病毒治疗预防乙肝母婴传播NBA押注平台|APP-官方下载。建议使用的药物有:富马酸替诺福韦酯或者替比夫定NBA押注平台|APP-官方下载,如果有必要也可以使用丙酚替诺福韦(TAF),TAF在说明书中明确是可以用于孕产妇做母婴阻断。在孕产妇管理中,使用富马酸替诺福韦酯时可以进行母乳喂养。旧版指南中,如果使用干扰素期间意外妊娠NBA押注平台|APP-官方下载,建议终止妊娠NBA押注平台|APP-官方下载,而新版指南没有这个建议NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。从目前的数据看NBA押注平台|APP-官方下载,干扰素在用药期间的妊娠中的致畸作用没有太多阳性数据NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。因此,尽管使用干扰素要避孕NBA押注平台|APP-官方下载,但意外妊娠时是否要终止妊娠需要征求患者及家属的意见,从医生的角度上看NBA押注平台|APP-官方下载,不一定需要终止妊娠NBA押注平台|APP-官方下载。这也是比较大的变化NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。


                推荐强效低耐药核苷(类似物的使用

                《国际肝病》:对比三个药物(富马酸替诺福韦NBA押注平台|APP-官方下载、恩替卡韦NBA押注平台|APP-官方下载、丙酚替诺福韦)的疗效和安全性NBA押注平台|APP-官方下载,您如何为患者选择NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载?

                王贵强教授:新版指南更积极主动推荐强效低耐药药物的使用。目前对这三个药物都是一线推荐NBA押注平台|APP-官方下载,强效低耐药是基本原则NBA押注平台|APP-官方下载,但是这三个药物之间的细微差别从指南角度没有特别展开。先强调抗病毒治疗是关键,病因治疗是重要的NBA押注平台|APP-官方下载。至于这些药物的细微差别NBA押注平台|APP-官方下载,例如:丙酚替诺福韦的安全性会更好NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,富马酸替诺福韦酯相对于个别患者有肾毒性和低磷问题NBA押注平台|APP-官方下载,强调进行监测和随访NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。对有肾损害人群NBA押注平台|APP-官方下载,富马酸替诺福韦酯不作为选NBA押注平台|APP-官方下载,选恩替卡韦或者丙酚替诺福韦NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,这在指南中有描述NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载?NBA押注平台|APP-官方下载?凸鬯?,这只是细微差别,所以初治患者药物的选择由医生来选择NBA押注平台|APP-官方下载,指南中对这三个药物没有特别推荐优先NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。

                如果原来用的药物是拉米夫定NBA押注平台|APP-官方下载、阿德福韦酯NBA押注平台|APP-官方下载,即使病毒控制得很好也建议调整治疗NBA押注平台|APP-官方下载。原来应用这些药物没有出现耐药还是建议换用低耐药药物治疗NBA押注平台|APP-官方下载。

                在特殊人群抗病毒治疗中NBA押注平台|APP-官方下载,对于使用免疫抑制细胞毒药物人群NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,与旧版指南对比,只是增加了表面抗原阴性而核心抗体阳性的原来使用B细胞单克隆抗体患者NBA押注平台|APP-官方下载,需要抗病毒治疗预防乙肝再激活NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。以及针对造血干细胞移植患者增加了积极治疗干预的策略,这是因为研究发现NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,造血干细胞移植患者长期使用免疫抑制剂NBA押注平台|APP-官方下载,经过1年、2年甚至3年后NBA押注平台|APP-官方下载,表面抗原阴性NBA押注平台|APP-官方下载、核心抗体阳性的患者有部分出现乙肝再激活NBA押注平台|APP-官方下载,甚至表现为重肝NBA押注平台|APP-官方下载。


                免疫耐受期患者仍不建议治疗

                《国际肝病》:过去NBA押注平台|APP-官方下载,免疫耐受患者NBA押注平台|APP-官方下载、乙肝病毒携带状态人群不需要立刻开始治疗,新版指南中对于免疫耐受患者的治疗指证和欧美指南有何异同NBA押注平台|APP-官方下载?考量是什么NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载?

                王贵强教授:客观说对免疫耐受期患者仍然不建议治疗NBA押注平台|APP-官方下载,放宽适应证指的是旧版指南转氨酶两倍以上需要治疗NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,新版指南是只要转氨酶不正常就需要治疗NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,而不是指免疫耐受期需要治疗,真正的免疫耐受期还是不适合治疗的NBA押注平台|APP-官方下载。需要强调的是病毒载量 2×108 IU/mL以上NBA押注平台|APP-官方下载,转氨酶高NBA押注平台|APP-官方下载,需要进行鉴别诊断,新版指南对此特别强调NBA押注平台|APP-官方下载,需排除其他原因导致转氨酶升高NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。相反NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,如果患者大三阳且转氨酶正常NBA押注平台|APP-官方下载,病毒载量2×105 IU/mL~2×107 IU/mL,这不能诊断为免疫耐受期,依然是HBeAg阳性的慢乙肝,只是现在相对稳定,没有免疫激活NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载,有可能做肝穿是有问题的NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载。因此转氨酶正常NBA押注平台|APP-官方下载NBA押注平台|APP-官方下载、30岁以上患者建议肝穿或者无创肝纤维化指标来评估是否需要抗病毒治疗。

                                                               来源:《国际肝病》编辑部

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